실손보험에서 내가 내는 몫(자기부담금)은 세대마다 두 가지 숫자로 정해집니다. 병원비의 몇 %를 내는지(자기부담률)와, 통원 한 번에 최소 얼마를 내는지(통원 공제금액)입니다. 통원 진료는 대부분 둘 중 큰 금액을 냅니다. 1세대는 몇천 원만 내는 구조였고, 세대가 올라갈수록 비율과 최소 금액이 모두 커졌습니다. 아래는 2026년 11월 기준입니다.
세대별 자기부담 한눈에 보기
| 세대 | 급여 자기부담 | 비급여 자기부담 | 통원 최소 공제 |
|---|---|---|---|
| 1세대(손해보험) | 입원 없음 | 입원 없음 | 정액 몇천 원(상품마다 다름) |
| 2세대 | 10%, 이후 20%형 추가 | 10%, 이후 20%형 추가 | 1만~2만 원 |
| 3세대 | 표준형 20%, 선택형 10% | 20%, 3종 특약 30% | 외래 1만~2만 원, 처방 8천 원 |
| 4세대 | 20% | 30% | 급여 1만~2만 원, 비급여 3만 원 |
| 5세대 | 입원 20%, 통원은 건강보험 본인부담률과 연동 | 중증 30%, 비중증 50% | 급여 1만~2만 원, 중증 3만 원, 비중증 5만 원 |
급여는 건강보험이 적용되는 진료, 비급여는 건강보험이 안 되는 진료입니다. 통원 최소 공제 1만 원은 의원·병원, 2만 원은 종합병원·상급종합병원 기준입니다. 3세대 3종 특약은 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사, 비급여 MRI입니다.
표에 다 담기지 않는 차이
1세대는 회사 종류부터 봅니다
손해보험사의 1세대는 입원비를 전부 보상하고 통원도 정해진 공제금액만 빼고 주는 상품이 많습니다. 생명보험사의 1세대에는 입원비 일부를 본인이 내도록 한 상품도 있었습니다. 같은 1세대라도 회사와 상품에 따라 결과가 꽤 달라지므로 약관의 보상 비율을 먼저 봅니다.
2세대는 가입 시기에 따라 다시 갈립니다
2009년 10월 표준화 직후 상품은 자기부담 10%에 통원은 정액 공제만 뺐습니다. 이후 자기부담 20%인 표준형과, 급여 10%·비급여 20%인 선택형이 나왔습니다. 증권의 자기부담금 항목에 적힌 숫자가 내 기준입니다.
입원은 1년 상한이 있습니다
2세대부터는 입원 자기부담이 1년에 200만 원을 넘으면 넘는 부분을 보험사가 내는 상한이 있습니다. 4세대부터는 이 상한이 급여 쪽에만 붙는 것으로 알려져 있어, 내 상품의 상한은 약관에서 확인합니다. 5세대 중증 비급여는 상급종합·종합병원 입원 때 1년 자기부담 500만 원을 넘는 부분을 보장합니다.
5세대 급여 통원은 병원 종류에 따라 달라집니다
5세대는 급여 통원 때 최소 공제, 20%, 건강보험 본인부담률을 적용한 금액 가운데 가장 큰 금액을 냅니다. 본인부담률이 높은 큰 병원일수록 내 몫이 커지는 구조입니다.
같은 영수증으로 세대별 계산
동네 의원에서 하루 진료를 받고 급여 본인부담금 1만 5천 원, 비급여 검사비 8만 원, 합계 9만 5천 원을 냈다고 해 보겠습니다.
| 세대 | 내 부담 계산 | 내 부담 | 보험금 |
|---|---|---|---|
| 1세대 | 정액 공제 5천 원 | 5,000원 | 90,000원 |
| 2세대(초기) | 정액 공제 1만 원 | 10,000원 | 85,000원 |
| 3세대 선택형 | 1,500원+16,000원=17,500원(1만 원보다 큼) | 17,500원 | 77,500원 |
| 3세대 표준형 | 95,000원×20%=19,000원 | 19,000원 | 76,000원 |
| 4세대 | 급여 1만 원 + 비급여 3만 원 | 40,000원 | 55,000원 |
| 5세대 비중증 | 급여 1만 원 + 비급여 5만 원 | 60,000원 | 35,000원 |
가정: 1세대 공제금액 5천 원, 5세대 건강보험 본인부담률 30%(15,000원×30%=4,500원이라 1만 원이 더 큼), 비급여 검사는 3종 특약 항목이 아님. 실제 공제금액과 한도는 약관·상품별로 다릅니다.
영수증은 같은데 보험금이 9만 원에서 3만 5천 원까지 벌어집니다. 4·5세대에서는 비급여 최소 공제(3만 원, 5만 원) 때문에, 금액이 작은 비급여 진료일수록 돌려받는 비율이 크게 떨어집니다.
입원은 비율 차이가 그대로 드러납니다
입원은 통원처럼 최소 공제가 없어서 자기부담률 차이가 금액으로 바로 나옵니다. 입원해서 급여 본인부담금 60만 원, 비급여 100만 원을 냈다면 내 부담은 2세대 초기(10%) 16만 원, 3세대 선택형 26만 원, 3세대 표준형 32만 원, 4세대 42만 원(급여 12만 원 + 비급여 30만 원), 5세대 비중증 62만 원(급여 12만 원 + 비급여 50만 원)입니다. 같은 입원이라도 5세대에서 산정특례 대상 질환이면 비급여가 30%로 계산돼 4세대와 같은 42만 원이 됩니다. 1년 입원 자기부담 상한(200만 원)에 닿지 않는 금액이라 상한은 영향을 주지 않았습니다.
자주 틀리는 계산
- 급여와 비급여를 한꺼번에 계산하는 경우. 4세대부터는 급여와 비급여 공제를 따로 빼므로, 영수증 합계에 비율 하나를 곱하면 틀립니다.
- 약국비를 잊는 경우. 3세대까지는 외래와 처방조제 공제를 따로 뺐습니다(처방조제 최소 8천 원). 약값이 적으면 약국 영수증은 보험금이 안 나올 수 있습니다.
- 보장 제외 항목. 3·4세대는 3종 특약에 안 들었으면 도수치료·체외충격파·비급여 주사·비급여 MRI가 0원이고, 5세대 비중증은 도수치료 같은 근골격계 물리치료, 체외충격파, 비급여 주사를 아예 보장하지 않습니다. 주사는 비급여 주사제 세대별 보장에서 따로 다룹니다.
내 조건을 확인하는 곳
보험증권의 자기부담금 항목과 약관의 '보상하는 사항'에 내 비율과 공제금액이 적혀 있습니다. 병원비는 진료비 영수증의 급여 본인부담금 칸과 비급여 칸을 나눠 봐야 계산이 맞습니다. 영수증 읽는 법은 진료비 영수증 칸 읽기를 참고하고, 실제 영수증 금액을 넣어 세대별로 나란히 보려면 치료별 실비 계산기를 쓰면 됩니다.
자주 묻는 질문
- 통원 공제금액과 자기부담률은 둘 다 빼나요?
- 둘을 더하지 않고, 비율로 계산한 금액과 최소 공제금액 중 큰 쪽 하나만 냅니다. 4세대부터는 이 계산을 급여와 비급여에 각각 합니다.
- 2세대인데 내 자기부담이 10%인지 20%인지 어떻게 아나요?
- 보험증권의 자기부담금 항목이나 약관의 보상 조항에 적혀 있습니다. 가입 시기에 따라 10%, 20%, 급여 10%·비급여 20% 선택형이 있습니다.
- 5세대는 왜 큰 병원에 가면 더 많이 내나요?
- 급여 통원 자기부담이 건강보험 본인부담률과 연동되기 때문입니다. 본인부담률이 높은 병원일수록 실손 자기부담도 커집니다.
출처
이 글은 공개된 법령·공식 자료를 바탕으로 쓴 일반 정보이며, 개인별 결과는 가입 조건·약관·기관 심사에 따라 다를 수 있습니다. 특정 상품의 가입·해지를 권유하지 않습니다.